askep ADHF (Acute Decompensated Heart Failure)


 

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT 

BREATHING

  1. Jalan Nafas : ¨ Paten          Tidak Paten
  2. Obstruksi    : ¨ Lidah        √ Cairan       Benda Asing (-)     Muntahan (-)   Darah (-)    Oedema (-)
  3. Suara Nafas:  √ Krekles
  4. Nafas          :  √ Spontan   
  5. Gerakan dinding dada:   √  Asimetris
  6. Irama Nafas : √ Cepat      √ Dangkal
  7. Pola Nafas    : √ Teratur 
  8. Jenis              : √  Dispnoe 
  9. Sesak Nafas : √ Ada
  10. Cuping hidung     √ Tidak Ada
  11. Retraksi otot bantu nafas : √Ada
  12. Pernafasan : √ Pernafasan Dada
  13. Batuk          : √  Ya (tidak efektif)
  14. Sputum:   √   Ya ,
  15. RR : 28 x/mnt
  16. Alat bantu nafas: Oksigenasi : 10 lt/mnt  ¨ Nasal kanul   ¨ Simpel mask  √ Non RBT mask
  17. Lain: Hasil lab AGD menunjukkan gangguan

Masalah Keperawatan pada breathing:

  • Bersihan jalan nafas tidak efektif
  • Kerusakan pertukaran gas
  • Pola nafas tidak efektif

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)Kepala dan wajah:  Inspeksi: kepala normochepali, bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak terdapat lesi pada kepala dan wajah, tidak terdapat benjolan pada kepala, wajah simetris (tidak ada paralisis pada wajah), tidak ada ptosis pada kelopak mata, konjungtiva tidak pucat, pupil klien pada kedua mata terletak ditengah, pupil pada kedua mata tampak berbentuk bulat, pupil kanan dan kiri isokhor, ukuran pupil 3mm, tidak ada ikterus pada mata kanan maupun mata kiri. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kepala dan wajah, tidak ada massa pada kepala dan wajah, tidak ada pembengkakan pada kepala dan wajah.

Leher: Inspeksi : tidak ada lesi pada leher klien, tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid klien, tampak adanya distensi pada vena jugularis, tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan yaitu terdapat tarikan otot sternokleidomastoideus. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

Dada: Inspeksi : dada klien simetris, tidak ada lesi pada dada klien, tidak ada pembengkakan pada dada,  tampak adanya retraksi diding dada, tampak adanya  penggunaan otot-otot bantu pernapasan, pergerakan dada saat bernafas lambat dan tidak seimbang. Palpasi : taktil premitus lambat, ictus cordis melebar. Perkusi : suara pekak pada perkusi paru, perkusi menunjukkan adanya kardiomegali (pelebaran batas-batas jantung). Auskultasi : terdengar suara krekels pada paru, terdengar bunyi jantung tambahan (gallop S3).

Abdomen dan Pinggang  : Inspeksi : terdapat asites pada perut klien, perut klien simetris, tidak ada lesi pada abdomen, tidak ada retraksi pada abdomen. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, terdapat distensi pada abdomen, teraba adanya pembesaran hepar (hepatomegali). Perkusi : shifting dulness pada perkusi abdomen Auskultasi : Gerakan peristaltic/bising usus klien 6 kali/menit.

Pelvis dan Perineum  : Inspeksi : klien terpasang kateter. Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih.

Ekstremitas : Inspeksi : tampak adanya sianosis pada ujung-ujung jari tangan  kanan dan kiri serta pada jari  kaki kanan dan kiri klien, tidak terdapat lesi pada kedua ekstremitas. Palpasi : akral dingin, tampak adanya edema kedua ekstremitas bawah.

Masalah Keperawatan:1.      Kelebihan volume cairan

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN

  1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat adanya cairan dan eksudat pada alveoli ditandai dengan klien batuk tidak efektif, klien mengalami sesak nafas, tampak adanya sekret berwarna merah muda dan berbusa, adanya suara krekels pada auskultasi paru, adanya sianosis, RR = 28 kali/menit.
  2. gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penumpukan cairan di paru akibat perubahan alveolar-kapilari membran ditandai dengan klien tampak sesak nafas, pernapasan cepat dan dangkal, tampak adanya sianosis pada bibir klien, RR = 28 kali/menit, hasil lab AGD menunjukkan PH=7,23, PO2=70 mmHg, SaO2=80%, pCO2=50 mmHg, HCO3=24, tampak adanya penggunaan otot-otot bantu pernapasan.
  3. Nyeri akut berhubungan dengan kurangnya suplai darah ke miokardium, perubahan metabolisme, dan peningkatan produksi asam laktat ditandai dengan secara subjektif menyatakan nyeri dada (skala 0-10), tampak meringis, gelisah, peningkatan perfusi perifer.
  4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan regulasi cairan akibat gangguan kontraktilitas jantung ditandai dengan tampak adanya edema pada kedua ekstremitas bawah, tampak adanya asites, tampak adanya distensi vena jugularis, adanya peningkatan BB sebanyak 5 kg, CM > CK, oliguri (urine output = 300 cc/hari), adanya hepatomegali.
  5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh ditandai dengan klien tampak lemah, klien tampak sesak nafas, SaO2=80%, TD : 90/60 mmHg, Nadi : 144 x/menit, RR : 28 kali/menit
  6. Nausea berhubungan dengan penekanan lambung akibat hepatomegali ditandai dengan klien mengeluh mual, klien tampak muntah, terdapat hepatomegali, nadi : 144 x/menit, terdapat peningkatan salivasi.

sebelumnya < Laporan pendahuluan ADHF

Incoming search terms:

  • Contoh Kasus ADHF
  • askep kasus adhf
  • https://yandex ru/clck/jsredir?from=yandex ru;search;web;;&text=&etext=1839 rJPvrDCef-170N7oIql097AT92DWUskAfsruvSrTBAlSdcMhmFV2c6Zz4q6IfYAJ 4b941205ec4c998b4b7a31c8126a97c1e01249ae&uuid=&state=_BLhILn4SxNIvvL0W45KSic66uCIg23qh8iRG98qeIXme

Leave a Reply

Your email address will not be published.

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>