Risiko perdarahan

  • Domain : keamanan/perlindungan
  • Kelas 2 : cedera fisik

DEFINISI: Berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan

FAKTOR RISIKO

  • Aneurisma
  • Sirkumsisi
  • Defisiensi pengetahuan
  • Koagulopati intravaskular diseminata
  • Riwayat jatuh
  • Gangguan gastrointestinal (mis., penyakit ulkus lambung, polip, varises)
  • Gangguan fungsi hati (mis., sirosis, hepatitis)
  • Koagulopati inheren (mis., trombositopenia)
  • Komplikasi pascapartum (mis., atonia uterus, retensi plasenta)
  • Komplikasi terkait kehamilan (mis., plasenta previa, kehamilan mola, solusio plasenta)
  • Trauma
  • Efek samping terkait terapi (mis., pembedahan, pemberian obat, pemberian produk darah defisiensi trombosit, kemoterapi)

 

 

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×60 menit, maka kriteria hasil yang diharapkan adalah risiko perdarahan tidak terjadi dengan kriteria hasil:

Blood Loss Severity

  • Kehilangan darah yang visible
  • Hematuria
  • Hemoptysis
  • Perdarahan per vagina
  • Perdarahan pasca pembedahan
  • Penurunan hemoglobin
  • Penurunan hematocrit
  • Penurunan tekanan darah sistolik
  • Penurunan tekanan darah diastolic
  • Kecemasan
Bleeding reduction

  • Identifikasi faktor yang menyebabkan perdarahan
  • Monitor pasien terhadap syok hemoragik
  • Catat nilai hemoglobin dan hematocrit sebelum dan sesudah kehilangan darah
  • Monitoring status cairan pasien
  • Instruksikan pasien untuk sedikit beraktivitas
  • Monitoring koagulan tubuh pasien

 

Bleeding reduction: antepartum uterus

  • Lihat kembali faktor risiko yang mempengaruhi perdarahan selama proses kelahiran.
  • Monitoring TTV ibu selama proses.
  • Inspeksi perineum untuk melihat adanya perdarahan.

Bleeding reduction: postpartum uterus

  • Lakukan pemeriksaan fundus uteri
  • Evaluasi untuk distensi bladder
  • Observasi karakteristik lochia
  • Adanya peningkatan frekuensi dari pemeriksaan fundus uteri
  • Monitoring TTV setiap 15 menit
  • Berikan terapi oksigen menggunakan masker dengan aliran 6-8 L

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.
  2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
  3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

asuhan keperawatan pada pasien dengan gastritis

 


Pengkajian

Data Masalah
Objektif

Subjektif

Breathing
  • –       RR meningkat (lebih dari  20x/menit)
  • –        Nadi meningkat (lebih dari 80x/ menit)
  • –        Nafas cuping hidung (+)
  • –        Pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
  • –        Hiperventilasi (+)
  • –        Pernafasan pasien tidak teratur (takipneu)
  • Pasien mengatakan sesak
  • –      Pola nafas tidak efektif
Blood
  • –        Tekanan darah meningkat (lebih dari 120/80 mmHg)
  • –        CRT > 2 detik
  • –      Pendarahan (+)
  • –      Sianosis (+)
  • –      pO2 menurun (N= 95-100 mmHg)
  • –      pCO2 meningkat (N= 35-45 mmHg)
  • –      Hematemesis dan melena (+)
  • –      Pendarahan massif (+)
  • –  Gangguan perfusi jaringan
  • Kardiopulmonal
  • –      PK Anemi
  • –      PK Syock
Brain __ _  Tidak ada masalah
Bladder
  • –       Oliguri
  • –       Kateter (+)
  • –       Peningkatan BUN/ rasio kreatinin
_
  • –      Gangguan perfusi jaringan ginjal
  • –      Perubahan pola eleminasi
Bowel
  • –        Nausea dan Vomiting
  • –        Hematemesis dan melena (+)
  • –        Distensi Abdomen (+)
  • –        Tidak ada bising usus atau hipoaktif
  • –        Mumbran mukosa kering
  • –        TD dan Nadi meningkat dari normal
_
  • –      Gangguan perfusi jaringan gastrointestinal
  • –      Kekurangan volume cairan
  • –      Ketidakseimbangan nutrisi
  • –      PK Aspirasi
Bone
  • –          Nyeri (+)
  • –          Pasien tampak gelisah
  • –          Pasien tampak lemah
  • –          ADL dibantu
  • Pasien mengeluh nyeri
  • Pasien mengatakan badannya terasa lemas
  • Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu
  • –          Nyeri
  • –          Intoleransi aktivitas

 

Pengkajian tambahana di luar enam system
Pengkajian Data Masalah
Data Objektif Data Subjektif
 
  • Pasien tampak bertanya tentang penyakit gastritis (pengertian, penyebab, proses penyakit, pencegahan dan penganannya)
  • Pasien tampak kebingungan saat ditanya tentang gastritis
  • Pasien tampak cemas
  • Pasien mengatakan kurang mengetahui dan cemas akan penyakit gastritis
  • –          Kurang pengetahuan
  • –          Ansietas

 

No Diagnosa

Diagnosa Keperawatan

1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan
2 Gangguan perfusi jaringan kardiopulmonal berhubungan dengan hipovolemi
3 Gangguan perfusi jaringan ginjal berhubungan dengan hipovolemi
4 Gangguan perfusi jaringan gastrointestinal berhubungan dengan hipovolemi
5 Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (perdarahan massif)
6. Nyeri akut / kronis berhubungan dengan peradangan pada mukosa lambung
7 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual
8 Perubahan pola eleminasi urin berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan ginjal
9 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
10 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
11 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
12 PK Shock
13 PK Anemi
14 Resiko terhadap aspirasi

<< sebelumnya laporan pendahuluan

Incoming search terms:

  • askep gastritis pada lansia pdf
  • askep hematemesis melena nanda nic noc 2017

asuhan keperawatan pada pasien dengan hipertensi

PENGKAJIAN BERDASARKAN POLA GORDON

Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan

  1. Faktor – faktor risiko sehubungan dengan kesehatan, seperti riwayat keluarga, gaya hidup, kemiskinan. Meliputi data-data mengenai riwayat penyakit keluarga, makanan yang disukai dan aktivitas seharihari
  2. Riwayat medis, riwayat perawatan di rumah sakit dan operasi, riwayat medis keluarga. Pola Metabolik-Nutrisi
  3. Kebiasaan jumlah makanan dan makanan kecil
  4. Tipe banyaknya makanan dan minuman
  5. Pola makan 24 jam terakhir
  6. Pengaruh terhadap pemilihan makanan
  7. Kepuasan akan berat badan
  8. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan

 Pola eliminasi

  1. Kebiasaan pola buang air kecil: frekuensi, jumlah, warna, bau, nyeri, nokturia, kemampuan mengontrol buang air besar, adanya perubahanperubahan.
  2. Kebiasaan pola buang air besar: frekuensi, jumlah, warna, bau, nyeri, nokturia, kemampuan mengontrol buang air besar, adanya perubahanperubahan.
  3. Kemampuan perawatan diri ke kamar mandi

 Pola Aktivitas-Latihan

  1. Aktivitas kehidupan sehari-hari dilakukan dengan baik atau mengalami gangguan
  2. Aktivitas menyenangkan yang biasa dilakukan oleh klien
  3. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan meliputi pemeriksaan tandatanda vital. Pola Istirahat-Tidur
  4. Kebiasaan tidur sehari-hari: jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur.
  5. Gejala dari perubahan pola tidur.

 Pola Persepsi-Kognitif

  1. Penggunaan alat bantu seperti, kaca mata, alat bantu dengar
  2. Perubahan dalam pengindraan.
  3. Persepsi akan kenyamanan
  4. Tingkat pendidikan
  5. Riwayat yang berhubungan dengan masalah perkembangan

 Pola konsep diri – persepsi diri

  1. Keadaan sosial: pekerjaan, situasi keluarga, kelompok-kelompok sosial.
  2. Keadaan fisik: segala sesuatu yang berkaitan dengan fisik.

 Pola Hubungan-Peran

  1. Efek penyakit terhadap status kesehatan.
  2. Pentingnya keluarga

Pola Reproduktif – Seksualitas

  1. Masalah atau problem seksual
  2. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan Pola Tolereransi terhadap Stres-Koping Penyebab stress belakangan ini
  3. Strategi mengatasi stress yang biasanya digunakan dan efektifitasnya

Pola Keyakinan – Nilai

  1. Latar belakang budaya/etnik
  2. Status ekonomi
  3. pentingnya agama menurut pasien

 

Pemeriksaan Fisik pada Lansia

Sel ( perubahan sel )

Sel menjadi lebih sedikit, jumlah dan ukurannya menjadi lebih besar, berkurangnya jumlah cairan tubuh dan berkurangnya cairan intrasel.

  1. Sistem integumen
    • Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak, kulit kering dan pucat dan terdapat bintik–bintik hitam akibat menurunnya aliran darah kekulit dan menurunnya sel–sel yang memproduksi pigmen, kuku pada jari tengah dan kaki menjadi tebal  dan rapuh. Pada orang berusia 60 tahun rambut wajah meningkat, rambut menipis/botak dan warna rambut kelabu, kelenjar keringat berkurang jumlah dan fungsinya
  2. Sistem Muskuler
    • Kecepatan dan kekuatan kontraksi otot skeletal berkurang pengecilan otot karena menurunnya serabut otot. Pada otot polos tidak begitu berpengaruh
  3. Sistem pendengaran
    • Presbiakusis (menurunnya pendengaran pada lansia) membran timpani menjadi atrofi menyebabkan austosklerosis, penumpukan serumen sehingga mengeras karena meningkatnya keratin.
  4. Sistem Penglihatan
    • Karena berbentuk speris, sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar, lensa menjadi keruh, meningkatnya ambang penglihatan (daya adaptasi terhadap kegegelapan lebih lambat, susah melihat gelap). Hilangnya daya akomodasi, menurunnya lapang pandang karena berkurangnya luas pandangan. Menurunnya daya membedakan warna hijau atau biru pada skala.
  5. Sistem Pernafasan
    • Otot – otot penafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku, menurunnya aktivitas sillia, paru kurang elastis, alveoli kurang melebar biasanya dan jumlah berkurang. Oksigen pada arteri menurun menjadi 75 mmHg. Karbon oksida pada arteri tidak berganti – kemampuan batuk berkurang.
  6. Sistem Kardiovaskuler
    • Katub jantung menebal dan menjadi kaku. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun. Kehilangan obstisitas pembuluh darah, tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.
  7. Sistem Gastointestinal
    • Kehilangan gigi, indra pengecap menurun, esofagus melebar, rasa lapar menurun, asam lambung menurun waktu pengosongan lambung, peristaltik lemah sehingga sering terjadi konstipasi, hati makin mengecil.
  8. Sistem Perkemihan
    • Ginjal mengecil, nefron menjadi atrofi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, laju filtrasi glumesulus menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang sehingga kurang mampu memekatkan urine, Dj urin menurun, proteinuria bertambah, ambang ginjal terhadap glukosa meningkat, kapasitas kandung kemih menurun ( zoome ) karena otot – otot yang lemah, frekwensi berkemih meningkat, kandung kemih sulit dikosongkan, pada orang terjadi peningkatan retensi urin dan pembesaran prostat ( 75 % usia diatas 60 tahun).
  9. Sistem Reproduksi
    • Selaput lendir vagina menurun / kering, menciutnya ovarium dan uterus, atrofi payu darah testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur – angsur, dorongan sek menetap  sampai usia diatas 70 tahun asal kondisi kesehatan baik.
  10. Sistem Endokrin
    • Produksi semua hormon menurun, fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah, berkurangnya ACTH, TSH, FSH, dan LH, menurunnya aktivitas tiroid sehingga laju metabolisme tubuh (BMR) menurun, menurunnya produk aldusteran, menurunnya sekresi, hormon godad, progesteron, estrogen, testosteron.
  11. Sistem Sensori
    • Reaksi menjadi lambat kurang sensitif terhadap sentuhan   (berat otak menurun sekitar 10 – 20 %

Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

  1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot nafas (suplai O2 kurang) ditandai dengan dispnea, nafas pendek, RR abnormal, penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi, penurunan pertukaran udara per menit, menggunakan otot pernafasan tambahan, orthopnea, tahap ekspirasi berlangsung sangat lama, penurunan kapasitas vital.
  2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, perubahan frekuensi jantung, perubahan irama, perubahan volume sekuncup, perubahan afterload, perubahan preload
  3. PK hipertensi
  4. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur ditandai dengan perubahan pola tidur normal, melaporkan ketidakpuasan dalam tidur.
  5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay oksigen ditandai dengan ketidaknormalan tekanan darah, HR terhadap aktivitas , melaporkan keletihan dan kelemahan.
  6. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera biologis ditandai dengan klien mengeluh nyeri kepala skala 3 dari 0-5, klien tampak meringis kesakitan
  7. Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan keterbatasan kognitif ditandai dengan menyatakan secara verbal adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

<< sebelumnya laporan pendahuluan hipertensi

 

Incoming search terms:

  • pathway hipertensi pdf
  • askep hipertensi nic noc
  • makalah askep hipertensi pada lansia

Asuhan Keperawatan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) atau chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)


PENGKAJIAN

Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboratorium untuk memperoleh informasi dan data yang akan digunakan sebagai dasar untuk menemukan masalah keperawatan dan membuat rencana asuhan keperawatan pasien.

IDENTITAS KLIEN

Melliputi nama, usia, jenis kelamin, agama, alamat rumah, pendidikan terakhir, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan, dan diagnosa medis.

  1. Riwayat atau faktor penunjang :
    • Merokok merupakan faktor penyebab utama.
    • Tinggal atau bekerja di area dengan polusi udara berat.
    • Riwayat alergi pada keluarga
    • Riwayat Asthma pada anak-anak.
  2. Riwayat atau adanya faktor pencetus eksaserbasi :
    • Stress emosional.
    • Aktivitas fisik yang berlebihan.
    • Polusi udara.
    • Infeksi saluran nafas.
  3. Pemeriksaan fisik :
  • Penyakit Paru Obstruktif Kronik :
    • Peningkatan dispnea.
    • Penggunaan otot-otot aksesori pernafasan (retraksi otot-otot abdominal, mengangkat bahu saat inspirasi, nafas cuping hidung).
    • Penurunan bunyi nafas.
    • Takipnea.
    • Gejala yang menetap pada penyakit dasar: Asthma
    • Batuk (mungkin produktif atau non produktif), dan perasaan dada seperti terikat.
    • Mengi saat inspirasi maupun ekspirasi yang dapat terdengar tanpa stetoskop.
    • Pernafasan cuping hidung.
    • Ketakutan dan diaforesis. Ø Bronkhitis
    • Batuk produktif dengan sputum berwarna putih keabu-abuan, yang biasanya terjadi pada pagi hari.
    • Inspirasi ronkhi kasar dan whezzing.
    • Sesak nafas
  • Bronkhitis (tahap lanjut)
    • Penampilan sianosis
    • Pembengkakan umum atau “blue bloaters” (disebabkan oleh edema asistemik yang terjadi sebagai akibat dari kor pulmunal).
  • Emphysema
    • Penampilan fisik kurus dengan dada “barrel chest” (diameter thoraks anterior posterior meningkat sebagai akibat hiperinflasi paru-paru).
    • Fase ekspirasi memanjang.
  • Emphysema (tahap lanjut)
    • Hipoksemia dan hiperkapnia.
    • Penampilan sebagai “pink puffers” – Jari-jari tabuh.

4) Pemeriksaan diagnostik

  1. Kapasitas inspirasi menurun
  2. Volume residu : meningkat pada emphysema, bronkhitis dan asthma
  3. FEV1 selalu menurun = derajat obstruksi progresif Penyakit Paru Obstruktif Kronik
  4. FVC awal normal menurun pada bronchitis dan astma.
  5. TLC normal sampai meningkat sedang (predominan pada emphysema).
  • Analisa Gas Darah
    • PaO2 menurun, PCO2 meningkat, sering menurun pada astma. PH normal asidosis, alkalosis respiratorik ringan sekunder.
  • Transfer gas (kapasitas difusi).
    • Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik Transfer gas relatif baik.
    • Pada emphysema : area permukaan gas menurun.
    • Transfer gas (kapasitas difusi).menurun § Darah :
    • Hb dan Hematokrit meningkat pada polisitemia sekunder.
    • Jumlah darah merah meningkat – Eo dan total IgE serum meningkat.
    • Analisa Gas Darah gagal nafas kronis.
    • Pulse oksimetri SaO2 oksigenasi menurun.
    • Elektrolit menurun oleh karena pemakaian deuritika pada corpulmunale.
  • Sputum :
    • Pemeriksaan gram     kuman/kultur adanya infeksi campuran.
    • Kuman patogen >> :
      • Streptococcus pneumoniae.
      • Hemophylus influenzae.
      • Moraxella catarrhalis.
  • Radiologi :
    • Thorax foto (AP dan lateral).
    • Hiperinflasi paru-paru, pembesaran jantung dan bendungan area paru-paru.

 

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Gejala :

  • Keletihan, kelelahan, malaise,
  • Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas
  • Ketidakmampian untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi
  • Dispnea pasa saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan Tanda :
  • Keletihan
  • Gelisah, insomnia
  • Kelemahan umum/kehilangan massa otot.

SIRKULASI

Gejala :

  • Pembengkakan pada ekstremitas bawah Tanda :
  • Peningkatan tekanan darah
  • Peningkatan frekuensi jantung
  • Distensi vena leher
  • Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung
  • Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameterAP dada)
  • Warna kulit/membrane mukosa : normal/abu-abu/sianosis; kuku tabuh dan sianosis perifer
  • Pucat dapat menunjukkan anemia.

INTEGRITAS EGO

Gejala :

  • Peningkatan factor resiko
  • Perubahan pola hidup Tanda : Ansietas, ketakutan, peka rangsang

MAKANAN/CAIRAN

Gejala :

  • Mual/muntah
  • Nafsu makan buruk/anoreksia (emfisema) ketidakmampuan untuk makankarena distress pernafasan
  • penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan meninjukkan edema (bronchitis) Tanda :
  • Turgor kulit buruk
  • Edema dependen
  • Berkeringat
  • Penurunan berat badan, penurunan massa otot (emfisema)
  • Palpitasi abdominal dapat menyatakan hepatomegali (bronchitis)

HIGIENE

Gejala :

  • Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehari-hari Tanda :
  • Kebersihan buruk, bau badan

PERNAFASAN

Gejala :

  • Nafas pendek (timbul tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol pada emfisema) khususnya pada kerja; cuaca atau episode berulangnya sulit nafas (asma); rasa dada tertekan, ketidakmampuan untuk bernafas (asma) Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada saat bangun) selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (hijau, puith, atau kuning) dapat banyak sekali (bronchitis kronis)
  • Episode batuk hilang timbul, biasanya tidak produksi pada tahap dini meskipun dapat menjadi produktif (emfisema)
  • Riwayat pneumonia berulang, terpajan pada polusi kimia/iritan pernafasan dalam jangka panjang (mis. Rokok sigaret) atau debu/asap (mis.asbes, debu batubara, rami katun, serbuk gergaji)
  • Penggunaan oksigen pada malam hari secara terus-menerus.

Tanda :

  • Pernafasan : biasanya cepat,dapat lambat; fase ekspresi memanjang dengan mendengkur, nafas bibir (emfisema)
  • Penggunaaan otot bantu pernafasan, mis. Meninggikan bahu, melebarkan hidung.
  • Dada: gerakan diafragma minimal.
  • Bunyi nafas : mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema); menyebar, lembut atau krekels lembab kasar (bronchitis); ronki, mengi sepanjang area paru pada ekspirasi dan kemungkinan selama inspirasi berlanjut sampai penurunan atau tidak adanya bunyi nafas (asma)
  • Perkusi : Hiperesonan pada area paru (mis. Jebakan udara dengan emfisema); bunyi pekak pada area paru (mis. Konsolidasi, cairan, mukosa)
  • Kesulitan bicara kalimat atau lebih dari 4 atau 5 kata sekaligus.
  • Warna : pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku; abbu-abu keseluruhan; warna merah (bronchitis kronis, “biru mengembung”). Pasien dengan emfisema sedang sering disebut “pink puffer” karena warna kulit normal meskipun pertukaran gas tak normal dan frekuensi pernafasan cepat.
  • Tabuh pada jari-jari (emfisema)

KEAMANAN

Gejala :

  • Riwayat reaksi alergi atau sensitive terhadap zat/faktor lingkungan
  • Adanya/berulang infeksi
  • Kemerahan/berkeringat (asma)

SEKSUALITAS

Gejala : penurunan libido

INTERAKSI SOSIAL

Gejala :

  • Hubungan ketergantungan Kurang sistem penndukung
  • Kegagalan dukungan dari/terhadap pasangan/orang dekat
  • Penyakit lama atau ketidakmampuan membaik Tanda :
  • Ketidakmampuan untuk membuat//mempertahankan suara karena distress pernafasan
  • Keterbatasan mobilitas fisik
  • Kelalaian hubungan dengan anggota kelurga lain.
pathway ppok

pathway ppok

ppok 2

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagosa keperawatan yang mungkin muncul pada Penyakit Paru Obstruktif Menahun antara lain :

  1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum ditandai dengan sesak
  2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma ditandai dengan gangguan ventilasi
  3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan ekspresi nyeri, melaporkan nyeri secara verbal
  4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan BB 20 % atau lebih dibawah normal
  5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan klien menyatakan merasa letih dan lemah.
  6. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, fungsi silia menurun/ statis sekret, kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar, malnutrisi, terkontaminasi oleh lingkungan, kurang infeksi tentang infeksi kuman.

 

Sebelumnya << Laporan Pendahuluan PPOK/COPD

Incoming search terms:

  • pathway ppok
  • laporan pendahuluan PPOK
  • patway ppok
  • woc ppok
  • askep ppok pdf
  • lp ppok pdf
  • pathway bersihan jalan nafas tidak efektif
  • laporan pendahuluan ppok pdf
  • pathway bersihan jalan nafas
  • pathway ppok pdf

askep ADHF (Acute Decompensated Heart Failure)


 

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT 

BREATHING

  1. Jalan Nafas : ¨ Paten          Tidak Paten
  2. Obstruksi    : ¨ Lidah        √ Cairan       Benda Asing (-)     Muntahan (-)   Darah (-)    Oedema (-)
  3. Suara Nafas:  √ Krekles
  4. Nafas          :  √ Spontan   
  5. Gerakan dinding dada:   √  Asimetris
  6. Irama Nafas : √ Cepat      √ Dangkal
  7. Pola Nafas    : √ Teratur 
  8. Jenis              : √  Dispnoe 
  9. Sesak Nafas : √ Ada
  10. Cuping hidung     √ Tidak Ada
  11. Retraksi otot bantu nafas : √Ada
  12. Pernafasan : √ Pernafasan Dada
  13. Batuk          : √  Ya (tidak efektif)
  14. Sputum:   √   Ya ,
  15. RR : 28 x/mnt
  16. Alat bantu nafas: Oksigenasi : 10 lt/mnt  ¨ Nasal kanul   ¨ Simpel mask  √ Non RBT mask
  17. Lain: Hasil lab AGD menunjukkan gangguan

Masalah Keperawatan pada breathing:

  • Bersihan jalan nafas tidak efektif
  • Kerusakan pertukaran gas
  • Pola nafas tidak efektif

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)Kepala dan wajah:  Inspeksi: kepala normochepali, bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak terdapat lesi pada kepala dan wajah, tidak terdapat benjolan pada kepala, wajah simetris (tidak ada paralisis pada wajah), tidak ada ptosis pada kelopak mata, konjungtiva tidak pucat, pupil klien pada kedua mata terletak ditengah, pupil pada kedua mata tampak berbentuk bulat, pupil kanan dan kiri isokhor, ukuran pupil 3mm, tidak ada ikterus pada mata kanan maupun mata kiri. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kepala dan wajah, tidak ada massa pada kepala dan wajah, tidak ada pembengkakan pada kepala dan wajah.

Leher: Inspeksi : tidak ada lesi pada leher klien, tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid klien, tampak adanya distensi pada vena jugularis, tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan yaitu terdapat tarikan otot sternokleidomastoideus. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

Dada: Inspeksi : dada klien simetris, tidak ada lesi pada dada klien, tidak ada pembengkakan pada dada,  tampak adanya retraksi diding dada, tampak adanya  penggunaan otot-otot bantu pernapasan, pergerakan dada saat bernafas lambat dan tidak seimbang. Palpasi : taktil premitus lambat, ictus cordis melebar. Perkusi : suara pekak pada perkusi paru, perkusi menunjukkan adanya kardiomegali (pelebaran batas-batas jantung). Auskultasi : terdengar suara krekels pada paru, terdengar bunyi jantung tambahan (gallop S3).

Abdomen dan Pinggang  : Inspeksi : terdapat asites pada perut klien, perut klien simetris, tidak ada lesi pada abdomen, tidak ada retraksi pada abdomen. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, terdapat distensi pada abdomen, teraba adanya pembesaran hepar (hepatomegali). Perkusi : shifting dulness pada perkusi abdomen Auskultasi : Gerakan peristaltic/bising usus klien 6 kali/menit.

Pelvis dan Perineum  : Inspeksi : klien terpasang kateter. Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih.

Ekstremitas : Inspeksi : tampak adanya sianosis pada ujung-ujung jari tangan  kanan dan kiri serta pada jari  kaki kanan dan kiri klien, tidak terdapat lesi pada kedua ekstremitas. Palpasi : akral dingin, tampak adanya edema kedua ekstremitas bawah.

Masalah Keperawatan:1.      Kelebihan volume cairan

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN

  1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat adanya cairan dan eksudat pada alveoli ditandai dengan klien batuk tidak efektif, klien mengalami sesak nafas, tampak adanya sekret berwarna merah muda dan berbusa, adanya suara krekels pada auskultasi paru, adanya sianosis, RR = 28 kali/menit.
  2. gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penumpukan cairan di paru akibat perubahan alveolar-kapilari membran ditandai dengan klien tampak sesak nafas, pernapasan cepat dan dangkal, tampak adanya sianosis pada bibir klien, RR = 28 kali/menit, hasil lab AGD menunjukkan PH=7,23, PO2=70 mmHg, SaO2=80%, pCO2=50 mmHg, HCO3=24, tampak adanya penggunaan otot-otot bantu pernapasan.
  3. Nyeri akut berhubungan dengan kurangnya suplai darah ke miokardium, perubahan metabolisme, dan peningkatan produksi asam laktat ditandai dengan secara subjektif menyatakan nyeri dada (skala 0-10), tampak meringis, gelisah, peningkatan perfusi perifer.
  4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan regulasi cairan akibat gangguan kontraktilitas jantung ditandai dengan tampak adanya edema pada kedua ekstremitas bawah, tampak adanya asites, tampak adanya distensi vena jugularis, adanya peningkatan BB sebanyak 5 kg, CM > CK, oliguri (urine output = 300 cc/hari), adanya hepatomegali.
  5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh ditandai dengan klien tampak lemah, klien tampak sesak nafas, SaO2=80%, TD : 90/60 mmHg, Nadi : 144 x/menit, RR : 28 kali/menit
  6. Nausea berhubungan dengan penekanan lambung akibat hepatomegali ditandai dengan klien mengeluh mual, klien tampak muntah, terdapat hepatomegali, nadi : 144 x/menit, terdapat peningkatan salivasi.

sebelumnya < Laporan pendahuluan ADHF

Incoming search terms:

  • Contoh Kasus ADHF
  • askep kasus adhf

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SLE (Systemic Lupus Erythematosus)

PENGKAJIAN

  1. DATA DASAR
  2. RIWAYAT KEPERAWATAN
  3. Keluhan utama >> Selama mengumpulkan riwayat, perawat menanyakan tentang tanda dan gejala pada pasien. Kaji apakah klien mengeluh badannya kaku dan nyeri sendi dikaki maupun tangan disertai demam dan muntah?
  4. Riwayat Penyakit Sekarang >> Kaji apakah gejala terjadi pada waktu kapan saja sebelum atau sesudah bergerak maupun beraktivitas, setelah terkena sinar UV terlalu lama, atau setelah mengkonsumsi obat-obat tertentu? Kaji apakah klien mengeluh badannya kaku, nyeri sendi dikaki dan tangan, merasa lemah, demam, muntah, terdapat lesi akut pada kulit yang terdiri atas ruam berbentuk kupu-kupu yang melintang pangkal hidung serta pipi atau tidak, nafsu makan menurun dan rambut rontok atau tidak
  5. Riwayat penyakit dahulu >> Kaji apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stress, alergi, makan atau minum, atau karena mengkonsumsi obat-obatan tertentu? Kaji adakah riwayat penyakit tersebut sebelumnya?
  6. Riwayat kesehatan keluarga >> Kaji riwayat kesehatan keluarga klien apakah ada anggota keluarga yang ernah menderita penyakit tersebut sebelumnya
  7. Riwayat Psikososial >> Psikologis pasien terganggu, karena pengaruh dari penyakit yang diderita.

 

PATHWAY

PATHWAY SLEPATHWAY SLE 2

 

sebelumnya < LAPORAN PENDAHULUAN SLE

Incoming search terms:

  • pathway ansietas
  • pathway sle
  • laporan pendahuluan sle pdf
  • askep SLE pdf
  • pathway lupus eritematosus sistemik