DOMAIN 11

Domain 11

Keamanan / Perlindungan


 

Kelas 1 : Infeksi

Risiko Infeksi (00004)

Kelas 2 : Cedera Fisik

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas (00031)

Risiko Aspirasi (00039)

Risiko Perdarahan (00206)

Kerusakan Gigi (00048)

Risiko Mata Kering (00219)

Risiko Jatuh (00155)

Risiko Cedera (00035)

Kerusakan Membran Mukosa Oral (00045)

Risiko Cedera Akibat Posisi Perioperatif (00087)

Risiko Disfungsi Neorovaskular Perifer (00086)

Risiko Syok (00205)

Kerusakan Integritas Kulit (00046)

Risiko Kerusakan Integritas Kulit (00047)

Risiko Sindrom Kematian Bayi Mendadak (00156)

Risiko Asfiksia (00036)

Pelambatan Pemulihan Pascabedah (00100)

Risiko Cedera Termal (00220)

Kerusakan Integritas Jaringan (00044)

Risiko Trauma (00038)

Risiko Trauma Vaskular (00213)

Kelas 3 : Perilaku Kekerasan

Risiko Perilaku Kekerasan Terhadap Orang Lain (00138)

Risiko Perilaku Kekerasan Terhadap Diri Sendiri (00140)

Mutilasi Diri (00151)

Risiko Mutilasi Diri (00139)

Risiko Bunuh Diri (00150)

Kelas 4 : Bahaya Lingkungan

Kontaminasi (00151)

Risiko Kontaminasi (00180)

Risiko Keracunan (00037)

Kelas 5 : Proses Pertahanan Tubuh

Risiko Efek Samping Media Kontras Beryodium (00218)

Respons Alergi Lateks (00041)

Risiko Respons Alergi (00217)

Risiko Respons Alergi Lateks (00042)

Kelas 6 : Termoregulasi

Risiko Ketidakseimbangan Suhu Tubuh (00005)

Hipertermia (00007)

Hipotermia (00006)

Ketidakefektifan Termoregulasi (00008)

 

DAFTAR PUSTAKA

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC

DOMAIN 4

Domain 4

Aktivitas/Istirahat


 

Kelas 1: Tidur/Istirahat

Insomnia (00095)

Deprivasi Tidur (00096)

Kesiapan Meningkatkan Tidur (00165)

Gangguan Pola Tidur (00198)

Kelas 2: Aktivitas/Latihan

Risiko Sindroma Disuse (00040)

Hambatan Mobilitas Di Tempat Tidur (00091)

Hambatan Mobilitas Fisik (00085)

Hambatan Mobilitas Berkursi Roda (00089)

Hambatan Kemampuan Berpindah (00090)

Hambatan Berjalan (00088)

Kelas 3: Keseimbangan Energy

Gangguan Medan Energy (00050)

Keletihan (00093)

Keluyuran (00154)

Kelas 4: Respons Kardiovaskular/Pulmonal

Intoleransi Aktivitas (00092)

Risiko Intoleransi Aktivitas (00094)

Ketidakefektifan Pola Nafas (00032)

Penurunan Curah Jantung (00029)

Risiko Ketidakefektifan Perfusi Gastrointestinal (00202)

Risiko Ketidakefektifan Perfusi Ginjal (00203)

Gangguan Ventilasi Spontan (00033)

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer (00204)

Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung (00200)

Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak (00201)

Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer (00228)

Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator (00034)

Kelas 5: Perawatan Diri

Hambatan Pemeliharaan Rumah (00098)

Kesiapan Meningkatkan Perawatan Diri (00182)

Deficit Perawatan Diri: Mandi (00108)

Deficit Perawatan Diri: Berpakaian (00109)

Deficit Perawatan Diri: Makan (00110)

Deficit Perawatan Diri: Eliminasi (00110)

Pengabaian Diri (00193)

 

DAFTAR PUSTAKA

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC

Risiko ketidakseimbangan elektrolit (electrolyte, risk for imbalance)

  • Domain 2: nutrisi
  • Kelas 2: hidrasi

DEFINISI: berisiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan

FAKTOR RISIKO

  • Defisiensi volume cairan
  • Diare
  • Disfungsi endokrin
  • Kelebihan volume cairan
  • Gangguan mekanisme regulasi (mis., diabetes insipidus, sindrom ketidaktepatan sekresi hormone antidiuretik)
  • Disfungsi ginjal
  • efek samping obat
  • muntah

NOC LINKED TO NANDA

Additional outcomes to assess and measure actual occurrence of the diagnosis

  • Electrolyte balance
  • Hypercalcemia severity
  • Hyperchloremia severity
  • Hiperkalemia severity
  • Hypermagnesemia severity
  • Hipernatremia severity
  • Hypocalcemia severity
  • Hypochloremia severity
  • Hipokalemia severity
  • Hypomagnesemia severity
  • Hiponatremia severity
Outcomes associated with risk factor

  • Bowel elimination
  • Burn recovery
  • fluid balance
  • fluid overload severity
  • hydration
  • Electrolyte balance
  • Gastrointestinal function
  • Risk control
  • Kidney function
  • Nausea and vomiting severity
  • Nutritional sytatus: biochemical measures

NIC LINKED TO NANDA

Suggested nursing intervention for problem resolution

  • Diarrhea management
  • Electrolyte monitoring
  • Electrolyte management
  • eating disorders management
  • fluid resuscitation
  • Fluid monitoring
  • Fluid management
  • medication management
  • nausea management
  • Risk identification
  • Surveillance
Additional optional intervention

  • hemodialysis Therapy
  • Medication Therapy
  • Peritoneal Dialysis Therapy
  • wound care: burn
  • wound care: closed drainage

 

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x diharapkan cairan dan elektrolit klien seimbang dengan kriteria hasil :

Label NOC : Fluid Balance

  • Turgor kulit elastic ( skala 5 )
  • Intake dan output cairan seimbang ( skala 5 )
  • Membrane mucus lembab ( skala 5 )

Label NOC : Vital sign

  • Vital signs klien dalam rentang normal (BP : 120/80 mmHg, RR : 15-20 x/menit, HR : 60-100 x/menit, suhu klien 36,5-37,5

o C)

NIC Label: Electrolyte Monitoring

  • Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
  • Monitor adanya kehilangan cairan dan elektrolit
  • Monitor adanya mual,muntah dan diare

 

Fluid Management

  • Monitor status hidrasi ( membran mukus, tekanan ortostatik, keadekuatan denyut nadi )
  • Monitor keakuratan intake dan output cairan
  • Monitor vital signs
  • Monitor pemberian terapi IV

Vital Signs Monitoring

  • Monitor vital sign klien
  • mengetahui penyebab untuk menentukan intervensi penyelesaian
  • mengetahui keadaan umum pasien
  • mengurangi risiko kekurangan voume cairan semakin bertambah

 

  • mengetahui perkembangan rehidrasi

 

  • evaluasi intervensi
  • mengetahui keadaan umum pasien
  • rehidrasi optimal

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.
  2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
  3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Incoming search terms:

  • askep resiko ketidakseimbangan elektrolit
  • intervensi ketidakseimbangan elektrolit
  • resiko ketidakseimbangan elektrolit
  • intervensi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
  • diagnosa ketidakseimbangan elektrolit
  • intervensi resiko ketidakseimbangan elektrolit
  • askep ketidakseimbangan elektrolit

kelebihan volume cairan (fluid volume, excess)

  • Domain 2: Nutrisi
  • Kelas 5: Hidrasi

DEFINISI: peningkatan cairan isotonic

BATASAN KARAKTERISTIK

  • Bunyi nafas adventisius
  • Gangguan elektrolit
  • Anasarka
  • Ansietas
  • Azotemia
  • Perubahan tekanan darah
  • Perubahan status mental
  • Perubahan pola pernapasan
  • Penurunan hematokrit
  • Penurunan hemoglobin
  • Dispnea
  • Edema
  • Peningkatan tekanan vena sentral
  • Asupan melebihi haluaran
  • Distensi vena jugularis
  • Oliguria
  • Ortopnea
  • Efusi pleura
  • Reflex hepatojugular positif
  • Perubahan tekanan arteri pulmonal
  • Kongesti pulmonal
  • Gelisah
  • Perubahan berat jenis urine
  • Bunyi jantung S3
  • Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

  • Gangguan mekanisme regulasi
  • Kelebihan asupan cairan
  • Kelebihan asupan natrium

NOC LINKED TO NANDA

Outcomes to measure resolution of diagnosis

  • Fluid Balance
Additional outcomes to measure defining characteristic

  • agitation level
  • anxiety level
  • cardiopulmonary status
  • delirium level
  • electrolyte balance
  • hypertension severity
  • respiratory status
  • respiratory status: gas exchange
  • respiratory status: ventilation
  • urinary elimination
  • vital sign
  • weight: body mass
Outcomes associated with related factors or intermediate outcomes

  • cardiac pump effectiveness
  • compliance behavior: precribed diet
  • electrolyte and acid base balance
  • fluid overload severity
  • hypernatremia severity
  • kidney function
  • knowledge: heart failure management
  • knowledge: hypertension management
  • nutritional status: food and fluid intake
  • nutritional status: nutrient intake
  • self-management: heart failure
  • self-management: hypertension

NIC LINKED TO NANDA

Suggested nursing intervention for problem resolution

  • acid base management
  • electrolyte management
  • electrolyte management: hypercalemia
  • electrolyte management: hypercalcemia
  • electrolyte management: hypermagnesemia
  • electrolyte management: hypernatremia
  • electrolyte management: hyperphosphatemia
  • electrolyte management: hypocalcemia
  • electrolyte management: hypocalemia
  • electrolyte management: hypomagnesemia
  • electrolyte management: hypophosphatemia
  • electrolyte monitoring
  • fluid/electrolyte management
  • fluid management
  • fluid monitoring
  • hypervolemia management
  • intravenous insertion
  • intravenous therapy
  • vital sign monitoring
Additional optional intervention

  • capillary blood sample
  • cerebral edema management
  • dialysis access maintenance
  • dysrhytmia management
  • feeding
  • gastrointestinal intubation
  • hemodialysis therapy
  • hemodynamic regulation
  • nutrition management
  • peritoneal dyalisis therapy
  • skin surveilance
  • urinary catheterization
  • wound care
  • weight management
  • positioning
  • medication management
  • phlebotomy: arterial blood sample
  • phlebotomy: venous blood sample
  • phlebotomy: cannulated vessel

 

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Setelah diberikan  asuhan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan kelebihan volume cairan dapat berkurang dengan criteria hasil:

NOC Label >> Cardiopulmonary Status

  1. Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan (90-100%)
  2. RR dalam batas yang diharapkan (20-30x/mnt)
  3. Tidak terjadi dispnea saat beristirahat
  4. Kelelahan berkurang.

NOC Label >> Kidney Function

  1. Serum kreatinin kembali ke rentang yang diharapkan (0.7 – 7.2 mg/dL)
  2. Nilai BUN kembali ke rentang yang diharapkan (8.00-50.00 mg/dl)
NIC Label : Fluid/Electrolyte Management

  1. Memonitor level abnormal elektrolit serum.
  2. Mendapatkan spesiemen pemeriksaan laboratorium untuk memantau perubahan elektrolit.
  3. Memonitor hasil pemeriksaan Laboratorium yang berkaitan dengan keseimbangan cairan.
  4. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium yang berkaitan dengan retensi cairan.
  5. Monitor tanda dan gejala retensi cairan dan ketidakseimbangan elektrolit
  6. Monitor tanda Vital, jika diperlukan.
  1. Monitor respon pasien dalam pemberian medikasi terkait elektrolit.

NIC Label :Hemodialysis Therapy

  1. Catat batas tanda vital seperti: berat, temperature, nadi, respirasi, dan tekanan darah.
  2. Menjelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya.
  3. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pelaksanaan hemodialisa.
  4. Ajarkan pasien untuk memonitor diri sendiri tanda dan gejala yang memerlukan pengobatan medis.

NIC Label :  Medication Management

  1. Berikan medikasi sesuai indikasi pasien.
  1. Berikan medikasi sesuai dengan standar prosedur yang berlaku (metode 6 Benar).
  2. Monitor adanya kemungkinan terjadi alergi atau kontraindikasi terkait therapy.
  3. Bantu pasien untuk meminum obatnya.
  4. Berikan obat diuretic sesuai indikasi.
  5. Berikan obat antihipertensi sesuai indikasi
NIC Label : Fluid/Electrolyte Management

  1. Indikasi adanya kelainan metabolisme cairan dan elektrolit.
  2. Indikator adanya peningkatan atau penurunan kadar serum elektrolit
  3. Indikator adanya perubahan keseimbangan cairan
  4. Indikator adanya perubahan keseimbangan cairan
  5. Retensi cairan berefek terjadinya edema
  1. Tanda vital berperan pada perkembangan kondisi pasien
  2. Indikator efek terapeutik dan efek samping terkait terapi


NIC Label :Hemodialysis Therapy

  1. Indikator perbandingan perubahan sebelum dan sesudah dialysis
  2. Informasi terkait terapi hemodialisis
  3. Melakukan dialisa untuk mengurangi kelebihan cairan pada pasien.
  4. Identifikasi tanda gejala pasien yang perlu penanganan yang cepat

 NIC Label :  Medication Management

  1. Pengobatan sesuai indikasi akan meningkatkan kondisi pasien
  2. Standar prosedur akan meningkatkan pasien safety dan efek terapeutik terapi
  3. Obat memiliki kandungan kimia yang beresiko terjadinya alergi.
  4. Pasien dengan tingkat ketergantungan tinggi memerlukan bantuan ADL
  5. Diuretik berfungsi dalam menurunkan penumpukan cairan sehingga mengurangi edema
  6. Antihipertensi menurunkan tekanan arteri renalis dan juga menurunkan beban kerja ginjal dalam proses filtrasi

 

DAFTAR PUSTAKA

      1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.
      2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
      3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Incoming search terms:

  • intervensi dan rasional kelebihan volume cairan
  • askep kelebihan volume cairan
  • intervensi kelebihan volume cairan
  • kelebihan volume cairan
  • diagnosa kelebihan volume cairan
  • rasional kelebihan volume cairan
  • askep kelebihan cairan