ketidakefektifan bersihan jalan napas (ineffective airway clearance)

  • Domain : keamanan/perlindungan
  • Kelas 2 : cedera fisik

DEFINISI: ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan

BATASAN KARAKTERISTIK

  • Tidak ada batuk
  • Suara napas tambahan
  • Perubahan frekuensi napas
  • Sianosis
  • Perubahan irama napas
  • Kesulitan berbicara/mengeluarkan suara
  • Pernurunn bunyi napas
  • Dispnea
  • Sputum dalam jumlah yang berlebihan
  • Batuk yang tidak efektif
  • Ortopnea
  • Gelisah
  • Mata terbuka lebar

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

Lingkungan

  • Perokok pasif
  • Menghisap asap rokok
  • Merokok

Obstruksi jalan napas

  • Spasme jalan napas
  • Mukus dalam jumlah berlebihan
  • Eksudat dalam alveoli
  • Materi asing dalam jalan napas
  • Adanya jalan napas buatan
  • Sekresi yang tertahan/sisa sekresi
  • Sekresi dalam bronki

Fisiologis

  • Jalan napas alergik
  • Asma
  • Penyakit paru obstruksi kronis
  • Hiperplasia dinding bronkial
  • Infeksi
  • Disfungsi neuromuskular

NOC LINKED TO NANDA

Outcomes to measure resolution of diagnosis

  • Respiratory status: airway patency
Additional outcomes to measure defining characteristic

  • Anxiety level
  • Respiratory status
  • Respiratory status: gas exchange
  • Respiratory status: ventilation
  • Agitation level
  • Mechanical ventilation response: adult
Outcomes associated with related factors or intermediate outcomes

  • Allergic response: systemic
  • Infection severity
  • Knowledge: asthma management
  • Mechanical ventilation weaning response: adult
  • Self management: asthma
  • Smoking cessation behavior
  • Neurological status: spinal sensory/motor function

NIC LINKED TO NANDA

Suggested nursing intervention for problem resolution

  • Airway insertion and stabilization
  • Airway management
  • Airway suctioning
  • Aspiration precaution
  • Chest physiotherapy
  • Oxygen therapy
  • Ventilation assistance
  • Positioning
Additional optional intervention

  • Acid base management
  • Allergy management
  • Anaphylaxis management
  • Emergency care
  • Endotracheal extubation
  • Tube care: chest
  • Infection control

 

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Setelah diberikan askep selama 5x 24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas klien kembali efektif dengan kriteria hasil:

NOC Label >> Respiratory status: airway patency

  • Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt)
  • Irama pernapasn normal
  • Kedalaman pernapasan normal
  • Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif
  • Tidak ada akumulasi sputum
NIC Label >> Respiratory monitoring

  1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
  2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal
  3. Monitor suara napas tambahan
  4. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic

NIC Label >> Airway Management

  1. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing.
  2. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.
  3. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan sesuai keperluan.
  4. Anjurkan asupan cairan adekuat.
  5. Ajarkan batuk efektif
  6. Kolaborasi pemberian oksigen
  7. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi.

NIC Label >> Airway suctioning

  1. Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction
  2. Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction
  3. Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction
  4. Gunakan universal precaution, sarung tangan, goggle, masker sesuai kebutuhan
  5. Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (80-100 mmHg pada dewasa)
  6. Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (MAP dan irama jantung) sebelum, saat, dan setelah suction
  1. Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan intervensi yang akan diberikan.
  2. menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan intervensi yang akan diberikan
  3. suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan jalan napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara.
  4. mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
  5. Adanya bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas.
  6. posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan.
  7. Mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri.
  8. Mengoptimalkan keseimbangan cairan dan membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan
  9. Fisioterapi dada/ back massage dapat membantu menjatuhkan secret yang ada dijalan nafas.
  10. Meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen serta memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh.
  11. Broncodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.
  12. waktu tindakan suction yang tepat membantu melapangan jalan nafas pasien
  13. Mengetahui adanya suara nafas tambahan dan kefektifan jalan nafas untuk memenuhi O2 pasien
  14. memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai indikasi kenapa dilakukan tindakan suction
  15. untuk melindungai tenaga kesehatan dan pasien dari penyebaran infeksi dan memberikan pasien safety
  16. aliran tinggi bisa mencederai jalan nafas
  17. Mengetahui adanya perubahan nilai SaO2 dan satus hemodinamik, jika terjadi perburukan suction bisa dihentikan.

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.
  2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
  3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Incoming search terms:

  • intervensi bersihan jalan nafas tidak efektif
  • intervensi bersihan jalan nafas
  • intervensi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
  • askep bersihan jalan nafas tidak efektif
  • intervensi dan rasional gangguan pertukaran gas
  • asuhan keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas
  • intervensi dan rasional ketidakefektifan bersihan jalan nafas
  • askep bersihan jalan nafas
  • intervensi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
  • intervensi dan rasional bersihan jalan nafas tidak efektif