Risiko kerusakan integritas kulit

  • Domain : keamanan/perlindungan
  • Kelas 2 : cedera fisik

DEFINISI: Berisiko mengalami perubahan kulit yang buruk

FAKTOR RISIKO

Eksternal

  • Zat kimia
  • Ekskresi
  • Humiditas
  • Usia yang ekstrem
  • Hipertermia
  • Hipotermia
  • Factor mekanik (mis., shearing force, tekanan, pengekangan)
  • Sekresi
  • Lembab
  • Imobilisasi fisik
  • Radiasi

Internal

  • Perubahan pigmentasi
  • Perubahan turgor
  • Factor perkembangan
  • Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (mis., obesitas, emasiasi)
  • Faktor imunologis
  • Gangguan sirkulasi
  • Gangguan sensasi
  • Kondisi gangguan metabolic
  • Medikasi
  • Factor psikogenetik
  • Tonjolan tulang

 

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, mencegah terjadinya kerusakan pada kulit dan jaringan didalamnya dengan kriteria hasil :

Immobility consequences : physiological

  • Tidak terdapat penekanan (pada skala 5)
  • Tidak menunjukkan adanya kelainan pada status nutrisi (pada skala 5)
  • Tidak menunjukkan adanya kelainan pada kekuatan otot (pada skala 5)
  • Tidak menunjukkan adanya kelainan pada persendian (pada skala 5)
Pressure management

  • Tempatkan klien pada tempat tidur terapi
  • Evaluasi adanya luka pada ektremitas
  • Memonitoring kulit yang memerah dan terjadi kerusakan

Skin care : topical treatment

  • Memijat disekitar area yang mempengaruhi atau dapat menimbulkan luka
  • Menjaga linen agar tetap bersih, kering, dan tidak mengkerut
  • Mobilisasi klien setiap 2 jam
  • Memakaikan emolien pada area yang beresiko
  • Dengan menempatkan klien pada tempat tidur terapi dapat mengurangi penekanan pada bagian seperti kepala dan pantat
  • Dengan evaluasi adanya luka pada ektremitas dapat mengurangi resiko terjadinya luka
  • Dengan memonitoring area kulit yang merah dan terjadi kerusakan untuk mengurangi resiko dekubitus

 

  • Dengan memassage disekitar area yang mempengaruhi akan mengurangi terjadinya kemerahan dan untuk melancarkan aliran darah disekitar area
  • Dengan menjaga linen agar tetap bersih, kering, dan tidak mengkerut agar tidak ada pada penekanan beberapa bagian kulit
  • Dengan memobilisasi klien dapat mengurangi penekanan
  • Dengan menggunakan emolien dapat melembabkan daerah yang kering

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.
  2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
  3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier