Diare

  • Domain 3: Eliminasi Dan Pertukaran
  • Kelas 2: Fungsi Gastrointestinal

DEFINISI: Pasase feces yang lunak dan tidak berbentuk

BATASAN KARAKTERISTIK

  • Nyeri abdomen
  • Sedikitnya tiga kali defekasi per hari
  • Kram
  • Bising usus hiperaktif
  • Ada dorongan

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

Psikologis

  • Ansietas
  • Tingkat stress tinggi

 

Situasional

  • Efek samping obat
  • Penyalahgunaan alcohol
  • Kontaminan
  • Penyalahgunaan laksatif
  • Radiasi
  • Toksin
  • Melakukan perjalanan
  • Slang makan

Fisiologis

  • Proses infeksi
  • Inflamasi
  • Iritasi
  • Malabsorbsi
  • Parasit

 

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
Setelah 3×24 jam, produk eliminasi fekal dapat berbentuk fisiologis dengan kriteri hasil :Eliminasi  fekal

  • Pola eliminasi tidak dikompromi (5)
  • Feses berbentuk tidak dikompromi (5)
  • Warna feses tidak dikompromi (5)
  • Diare tidak ada (5)

Keseimbangan cairan

  • Keseimbangan cairan masuk dan keluar dalam 24 jam tidak dikompromi (5)
  • Tidak ada haus (5)

Keseimbangan elektrolit

  • Nadi apical tidak ada penyimpangan (5)
  • RR tidak ada penyimpangan (5)
  • Hematokrit tidak ada penyimpangan (5)
  • Fatigue ringan (4)

Fungsi gastrointestinal

  • Tidak ada distensi abdomen (5)
  • Tidak ada peningkatan jumlah sel darah putih (5)
  • Tidak ada nyeri (5)

Hidrasi

  • Turgor kulit tidak dikompromi (5)
  • Membrane mukosa lembab (5)
  • Asupan cairan tidak dikompromi(5)
  • Tidak ada penurunan tekanan darah (5)
  • Output urin tidak dikompromi (5)

Status nutrisi : asupan makanan dan cairan.

  • Asupan makanan melalui oral adekuat total (5)
  • Asupan cairan oral adekuat total (5)
  • Intake cairan intravena adekuat total (5)

Respon medikasi

  • Efek terapeutik yang diharapkan tidak dikompromi (5)
  • Efek perubahan gejala yang diharapkan  tidak dikompromi (5)
Manajemen diare

  1. Tentukan riwayat diare
  2. Peroleh feses untuk kultur jika diare berlanjut
  3. Evaluasi efek obat
  4. Ajarkan pasien untuk tidak megonsumsi makanan yang bergas dan pedas.
  5. Monitor kulit di sekitar perianal
  6. Ukur output diare
  7. Ajarkan pasien untuk makan dalam porsi kecil dan bertambah banyak secara bertahap
  8. Instruksikan pasien dan keluarga untuk mendokumentasikan produk feses (volume, warna, frekuensi, dan konsistensi).
  9. Evaluasi asupan nutrisinya.

Manajemen cairan dan elektrolit

  1. Monitor tingkat serum elektrolit yang tidak normal
  2. Peroleh hasil laboratorium dari perubahan cairan dan elektrolit
  3. Berikan cairan
  4. Promosikan intake cairan
  5. Ukur cairan masuk dan keluar secara akurat

 

Manajemen medikasi

  1. Tentukan obat yang diperlukan dan kolaborasikan.
  2. Monitor efektivitas pengobatan
  3. Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter.
  4. Berikan obat sesuai dengan 6B
Manajemen diare

  1. untuk menentukan perawatan dan pengobatan yang tepat bagi pasien.
  2. untuk mengetahui agen infeksi
  3. agar obat dapat bekerja dengan optimal
  4. untuk menurunkan aktivitas HCl yang dapat memicu hipermetabolik.
  5. untuk melihat tanda-tanda iritasi perianal
  6. untuk mengkaji karakteristik feses
  7. untuk memenuhi asupan nutrisi pasien tanpa paksaan
  8. untuk didiskusikan dengan tim medis.
  9. mengetahui kecukupan nutrisi pasien.

 

Manajemen cairan dan elektrolit

  1. mengetahui apakah pasien mengalami asidosis metabolik atau tidak
  2. sama dengan poin a.
  3. mengganti cairan yang keluar melalui diare maupun vomiting
  4. meminimalisasi komplikasi dehidrasi.
  5. mengetahui asupan cairan apakah cukup atau tidak.

Manajemen medikasi

  1. untuk mengurangi keluhan pasien dan memperbaiki keadaan pasien
  2. menentukan keberlanjutan pengobatan
  3. agar efek obat tepat.
  4. meminimalisasi kesalahan.

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.
  2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
  3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Incoming search terms:

  • diagnosa diare pada orang dewasa
  • diagnosa diare
  • macam macam diagnosa keperawatan
  • berapa macam diagnosa keperawatan
  • daftar pustaka nanda nic noc 2012
  • mobilisasi askep kita

Gangguan Citra Tubuh

  • Domain 6: persepsi diri
  • Kelas 3: Citra Tubuh

DEFINISI: Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu

BATASAN KARAKTERISTIK

  • Perilaku mengenalii tubuh individu
  • Perilaku menghindari tubuh individu
  • Perilaku memantau tubuh individu
  • Respons nonverbal terhadap perubahan actual pada tubuh (mis., penampilan, struktur, fungsi)
  • Respons nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh (mis., penampilan, struktur, fungsi)
  • Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu (mis., penampilan, struktur, fungsi)
  • Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan

Subjektif

  • Depersonalisasi kehilangan melalui kata ganti yang netral
  • Dipersonalisasi bagian melalui kata ganti yang netral
  • Penekanan peka kekuatan yang tersisa
  • Ketakutan terhadap reaksi orang lain
  • Focus pada penampilan masa lalu
  • Focus pada fungsi masa lalu
  • Focus pada kekuatan masa lalu
  • Meningkatnya pencapaian
  • Perasaan negative tentang tubuh (mis., perasaan ketidakberdayaan, keputusasaan, lemah)
  • Personalisasi kehilangan dengan menyebutkannya
  • Personalisasi bagian dengan menyebutkannya
  • Focus pada perubahan
  • Focus pada kehilangan
  • Menolak memverifikasi perubahan actual
  • Mengungkapkan perubahan gaya hidup

Objektif

  • Perubahan actual pada fungsi
  • Perubahan actual pada struktur
  • Perilaku mengenali tubuh individu
  • Perilaku memantau tubuh individu
  • Perubahan dalam kemampuan memperkirakan hubungan spasial terhadap lingkungan
  • Perubahan dalam keterlibatan sosial
  • Perluasan batasan tubuh untuk menggabungkan objek lingkungan
  • Secara sengaja menyembunyikan bagian tubuh
  • Secara sengaja menonjolkan bagian tubuh
  • Kehilangan bagian tubuh
  • Tidak melihat bagian tubuh
  • Tidak menyentuh bagian tubuh
  • Trauma pada bagian yang tidak berfungsi
  • Secara tidak sengaja menyembunyikan bagian tubuh
  • Secara tidak sengaja menonjolkan bagian tubuh

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

  • Biofisik
  • Kognitif
  • Budaya
  • Tahap perkembangan
  • Penyakit
  • Cedera
  • Perceptual
  • Psikososial
  • Spiritual
  • Pembedahan
  • Trauma
  • Terapi penyakit

 

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
Setelah diberikan  asuhan  keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan  gangguan citra tubuh klien  teratasi dengan kriteria hasil :

NOC label: Adaptation to Physical Disability

  • Mampu beradaptasi dengan keterbatasan fungsional (skala 4 dari 1 – 5)

 

NOC label : Body Image

  • Puas dengan penampilan tubuh (skala 4 dari 1 – 5)
  • Mampu menyesuaikan dengan perubahan fungsi tubuh (skala 4 dari 1 – 5)

 

NOC Label : Self Esteem

Merasa dirinya berharga (skala 4 dari 1 – 5)

NIC label : Body Image Enhancement

  • Monitor frekuensi kalimat yang mengkritik diri sendiri
  • Bantu klien untuk mengenali tindakan yang akan meningkatkan penampilannya
  • Fasilitasi hubungan klien dengan individu yang mengalami perubahan citra tubuh yang serupa
  • Identifikasi dukungan kelompok yang tersedia untuk klien

 

NIC label : Self Esteem Enhancement

  • Anjurkan klien untuk menilai kekuatan pribadinya
  • Anjurkan kontak mata dalam berkomunikasi dengan orang lain
  • Fasilitasi lingkungan dan aktifitas yang akan meningkatkan harga diri klien
  • Monitor tingkat harga diri klien dari waktu ke waktu dengan tepat
 

  • Untuk mengetahui seberapa besar klien mampu menerima keadaan dirinya
  • Untuk meningkatkan percaya diri klien
  • Untuk meningkatkan percaya diri dan semangat klien
  • Untuk mengetahui kekuatan pribadi klien

 

 

 

 

  • Agar klien tahu seberapa kekuatan pribaidnya
  • Agar klien lebih percaya diri
  • Agar klien bisa melakukan aktivitas
  • Memantau kondisi klien

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.
  2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
  3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Incoming search terms:

  • intervensi dan rasional gangguan citra tubuh
  • intervensi gangguan citra tubuh
  • diagnosa gangguan citra tubuh nanda nic noc

Kerusakan integritas Jaringan

  • Domain : keamanan/perlindungan
  • Kelas 2 : cedera fisik

DEFINISI: kerusakan jaringan membrane mukosa, kornea, integument, atau subkutan

BATASAN KARAKTERISTIK

  • Kerusakan jaringan (mis., kornea, membrane mukosa, kornea, integument, atau subkutan)
  • Kerusakan jaringan

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

  • Gangguan sirkulasi
  • Iritan kimia
  • Defisit cairan
  • Kelebihan cairan
  • Hambatan mobilitas fisik
  • Kurang pengetahuan
  • Faktor mekanik (mis., tekanan, koyakan/robekan, friksi)
  • Factor nutrisi (mis., kekurangan atau kelebihan)
  • Radiasi
  • Suhu ekstrim

 

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x 24 jam diharapkan integritas jaringan tidak mengalami kerusakan lebih jauh, dengan kriteria hasil :

NOC Label >> Tissue Integrity: Skin & mucous membrane

  • Temperatur kulit normal
  • Sensasi kulit normal
  • Kulit elastis
  • Hidrasi kulit adekuat
  • Warna kulit normal
  • Bebas lesi jaringan
  • Kulit intak (tidak ada eritema dan nekrosis)

 

NOC Label >> Wound healing : primary intention

  • Tidak ada perluasan tepi luka
  • Tidak ada eritema di daerah sekitar luka
NIC Label >> Skin care: Topical treatments 

  1. Pantau perkembangan kerusakan kulit klien setiap hari.
  2. Cegah penggunaan linen bertekstur kasar dan jaga agar linen tetap bersih, tidak lembab, dan tidak kusut.
  3. Lakukan perawatan kulit secara aseptik 2 kali sehari.

 

NIC Label >> Wound care 

  1. Monitor karakteristik luka, meliputi warna, ukuran, bau dan pengeluaran pada luka
  2. Bersihkan luka dengan normal salin
  3. Lakukan pembalutan pada luka sesuai dengan kondisi luka
  4. Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka pasien
  1. Mengevaluasi status kerusakan kulit sehingga dapat memberikan intervensi yang tepat.
  2. Keadaan yang lembab dapat meningkatkan perkembangbiakan mikroorganisme dan untuk mencegah terjadinya lesi kulit akibat gesekan dengan linen.
  3. Untuk meningkatkan proses penyembuhan lesi kulit serta mencegah terjadinya infeksi sekunder.

 

 

  1. Memonitor karakteristik luka dapat membantu perawat dalam menentukan perawatan luka dan penangan yang sesuai untuk pasien
  2. normal salin adalah cairan fisologis yang mirip dengan cairan tubuh sehingga aman digunakan untuk membersihkan dan merawat luka.
  3. permbalutan luka dilakukan untuk mempercepat proses penutupan luka. Pemilihan bahan dan cara balutan disesuaikan dengan jenis luka pasien.
  4. perawatan luka dengan tetap menjaga kesterilan dapat menghindarkan pasien dari infeksi

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.
  2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
  3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Incoming search terms:

  • analisa data kerusakan integritas kulit
  • implementasi kerusakan integritas kulit

Kerusakan Integritas Kulit

  • Domain : keamanan/perlindungan
  • Kelas 2 : cedera fisik

DEFINISI: perubahan/gangguan epidermis dan atau dermis

FAKTOR RISIKO

Batasan karakteristik

  • Kerusakan lapisan kulit
  • Gangguan permukaan kulit
  • Invasi struktur tubuh

Faktor yang berhubungan

Eksternal

  • Zat kimia
  • Usia yang ekstrem
  • Kelembaban
  • Hipertermia
  • Hipotermia
  • Factor mekanik (mis., shearing force, tekanan, pengekangan)
  • Medikasi
  • Lembab
  • Imobilisasi fisik
  • Radiasi

Faktor yang berhubungan

 Internal

  • Perubahan status cairan
  • Perubahan pigmenatasi
  • Perubahan turgor
  • Factor perkembangan
  • Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (mis., obesitas, emasiasi)
  • Penurunan imunologis
  • Penurunan sirkulasi
  • Kondisi gangguan metabolic
  • Gangguan sensasi
  • Tonjolan tulang

 

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Tujuan : setelah dilakukan  asuhan keperawatan selama 3 x 24jam, mencegah terjadinya kerusakan pada kulit dan jaringan didalamnya

Immobility consequences : physiological

  • Tidak terdapat penekanan (pada skala 5)
  • Tidak menunjukkan adanya kelainan pada status nutrisi (pada skala 5)
  • Tidak menunjukkan adanya kelainan pada kekuatan otot (pada skala 5)
  • Tidak menunjukkan adanya kelainan pada persendian (pada skala 5)
Pressure management

  • Tempatkan klien pada tempat tidur terapi
  • Evaluasi adanya luka pada ektremitas
  • Memonitoring kulit yang memerah dan terjadi kerusakan

Skin care : topical treatment

  • Memijat disekitar area yang mempengaruhi atau dapat menimbulkan luka
  • Menjaga linen agar tetap bersih, kering, dan tidak mengkerut
  • Mobilisasi klien setiap 2 jam
  • Memakaikan emolien pada area yang beresiko
  • Dengan menempatkan klien pada tempat tidur terapi dapat mengurangi penekanan pada bagian seperti kepala dan pantat
  • Dengan evaluasi adanya luka pada ektremitas dapat mengurangi resiko terjadinya luka
  • Dengan memonitoring area kulit yang merah dan terjadi kerusakan untuk mengurangi resiko dekubitus

 

  • Dengan memassage disekitar area yang mempengaruhi akan mengurangi terjadinya kemerahan dan untuk melancarkan aliran darah disekitar area
  • Dengan menjaga linen agar tetap bersih, kering, dan tidak mengkerut agar tidak ada pada penekanan beberapa bagian kulit
  • Dengan memobilisasi klien dapat mengurangi penekanan
  • Dengan menggunakan emolien dapat melembabkan daerah yang kering

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.
  2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
  3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Incoming search terms:

  • laporan pendahuluan kerusakan integritas kulit

RISIKO CIDERA

  • Domain : keamanan/perlindungan
  • Kelas 2 : cedera fisik

DEFINISI: berisiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu

FAKTOR RISIKO

Eksternal

  • Biologis (mis., tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme)
  • Zat kimia (mis., racun, polutan, obat, agens farmasi, alkohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna)
  • Manusia (mis., agens nosokomial, pola ketenagaan, atau faktor kognitif, afektif, dan psikomotor)
  • Cara pemindahan/transpor
  • Nutrisi (mis., vitamin, jenis makanan)
  • Fisik (mis., desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan, dan atau peralatan)

Internal

  • Profil darah yang abnormal (mis., leukositosis/leukopenia, gangguan faktor koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan hemoglobin)
  • Disfungsi biokimia
  • Usia perkembangan (fisiologis, psiko-sosial)
  • Disfungsi efektor
  • Disfungsi imun-autoimun
  • Disfungsi integratif
  • Malnutrisi
  • Fisik (mis., integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas)
  • Psikologis (orientasi afektif)
  • Disfungsi sensorik
  • Hipoksia jaringan

 

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x24 jam diharapkan risiko cidera dapat diminimalisir dengan criteria hasil:

 NOC Label >> Risk Control

  • Pasien mengenal tanda dan gejala yang mengindikasikan faktor resiko cidera skala 5
  • Pasien dapat mengidentifikasi resiko kesehatan yang mungkin terjadi skala 5

NOC Label >> Neurological status

  • Tingkat kesadaran pasien baik skala 5
  • Status kognitif pasien baik skala 5
  • Orientasi kognitif pasien baik skala 4

NOC Label >> Knowledge: Personal Safety

  • Pasien mengetahui tentang risiko cidera skala 5
  • Pasien mengetahui strategi untuk mengatasi risiko cidera skala 5
  • Pasien mengetahui dan dapat menggunakan pengaman sesuai prosedur skala 5
  • Pasien dapat menunjukan sikap melindungi diri sendiri dari risiko cidera skala 5
NIC Label >> Enviromental Management

  1. Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien
  2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif dan sejarah tingkah laku
  3. Hilangkan bahaya lingkungan
  4. Jauhkan objek berbahaya dari lingkungan
  5. Menjaga dengan siderail jika diperlukan
  6. Sediakan tempat tidur yang rendah jika diperlukan
  7. Tempatkan furniture diruangan dengan susunan terbaik untuk akomodasi ketidakmampuan pasien dan keluarga
  8. Jauhkan dari pajanan yang tidak diperlukan, mengerikan dan panas
  9. Manipulasi pencahayaan untuk keuntungan terapeutik
  10. Batasi pengunjung

 

NIC Label >>Fall Prevention

  1. Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensial untuk cedera
  2. Identifikasi kebiasaan dan factor risiko yang mempengaruhi untuk cedera.
  3. Cari informasi riwayat cedera pasien dan keluarga.
  4. Identifikasi karakteristik lingkungan yang bisa meningkatkan potensial untuk cedera.
  5. Monitor gaya berjalan, keseimbangan, dan level kelelahan yang dapat memungkinkan pasien untuk cedera
  6. Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, saat memindahkan pasien.
  7. Ajari pasien bagaimana cara duduk, berdiri dan berjalan yang aman untuk meminimalkan cedera bila diperlukan
 

  1. Mencegah terjadinya risiko cidera
  2. Menentukan kebutuhan pasien terhadapm keamanan dan menentukan intervensi yang tepat
  3. Mencegah risiko cidera
  4. Mencegah risiko cidera
  5. Mencegah pasien mengalami risiko cidera
  6. Membantu pasien memudahkan menjangkau tempat tidur dan mengurangi risiko cidera
  7. Memudahkan pasien menjangkau peralatan yang dibutuhkan
  8. Menghindari risiko cidera
  9. Membantu pasien dalam penglihatan sehiungga risiko cidera dapat diminimalisir
  10. Mengurangi keletihan pada pasien yang dapat menyebabkan risiko cidera
  11. Menentukan kebutuhan pasien dan menentukan intervensi yang tepat
  12. Membantu petugas kesehatan mengurangi risiko cidera untuk pasien dari kebiasaan yang dilakukan dan faktor-faktor penyebabnya
  13. Mengurangi risiko cidera berulang pada pasien
  14. Mengetahui lingkungan sekitar pasien sehingga dapat dimodifikasi untuk mengurangi risiko cidera
  15. Menentukan intervensi yang tepat untuk pasien
  16. Mengurangi risiko cidera
  17. Melatih pasien untuk meminimalisir faktor penyebab risiko cidera

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.
  2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
  3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Incoming search terms:

  • intervensi resiko jatuh
  • intervensi resiko cedera

Risiko Jatuh

  • Domain : keamanan/perlindungan
  • Kelas 2 : cedera fisik

DEFINISI: peningkatan kerentanan untuk jatih yang dapat menyebabkan bahaya fisik

FAKTOR RISIKO

Dewasa

  • Usia 65 tahun atau lebih
  • Riwayat jatuh
  • Tinggal sendiri
  • Prostesis ekstremitas bawah
  • Penggunaan alat bantu (mis., walker, tongkat)
  • Penggunaan kursi roda

Anak

  • Usia 2 tahun atau kurang
  • Tempat tidur yang terletak di dekat jendela
  • Kurangnya penahan/pengekang kereta dorong
  • Kurangnya/longgarnya pagar pada tangga
  • Kurangnya penghalang/terali pada jendela
  • Kurangnya pengawasan orang tua
  • Jenis kelamin laki-laki yang berusi <1 tahun
  • Bayi yang tidak diawasi saat berada di permukaan yang tinggi (mis., tempat tidur, meja)

Kognitif

  • Penurunan status mental

Lingkungan

  • Lingkungan yang tidak terorganisasi
  • Ruagn yang memiliki pencahayaan yang redup
  • Tidak ada materi yang antislip di kamar mandi
  • Tidak ada materi yang antislip di tempat mandi pancuran
  • Pengekangan
  • Karpet yang tidak rata/terlipat
  • Ruang yang tidak dikenal
  • Kondisi cuaca (mis., lantai basah,es)

Medikasi

  • Penggunaan alkohol
  • Inhibitor enzim pengubah angiotensin
  • Agens antiansietas
  • Agens antihipertensi
  • Diuretik
  • Hipnotik
  • Narkotik/opiat
  • Obat penenang
  • Antidepresan trisiklik

Fisiologis

  • Sakit akut
  • Anemia
  • Artritis
  • Penurnan kekuatan ekstremitas bawah
  • Diarea
  • Kesulitan gaya berjalan
  • Vertigo saat menolehkan leher
  • Masalah kaki
  • Kesulitan mendengar
  • Gangguan keseimbangan
  • Gangguan mobilitas fisik
  • Inkontinensia
  • Neoplasma (mis., letih/ mobilitas terbatas)
  • Neuropati
  • Hipotensi ortostatik
  • Kondisi postoperatif
  • Perubahan gula darah postprandial
  • Defisit proprioseptif
  • Ngantuk
  • Berkemih yang mendesak
  • Penyakit vaskular
  • Kesulitan melihat

 

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, mencegah terjadinya risiko jatuh dengan kriteria hasil :

Balance

  • Mempertahankan keseimbangan ketika berdiri mencapai skala 5
  • Poatur mencapai skala 5

Knowledge ; fall prevention

  • Benar dalam menggunakan terali yang tersedia mencapai skala 5
  • Penggunaan dari tata cara berpindah yang aman mencapai skala 5
  • Latihan untuk mengurangi resiko jatuh mencapai skala 5
  • Mengetahui Kondisi kronis yang meningkatkan resiko jatuh mencapai skala 5

Mobility

  • Pergerakan otot mencapai skala 5
  • Pergerakan sendi mencapai skala 5

Risk control

  • Memonitor faktor resiko dari lingkungan
  • Memonitor faktor resiko dari perilaku sesorang
  • Melakukan strategi dalam mengontrol faktor resiko
  • Menmodifikasi gaya hidup untuk mengurangi faktor resiko
  • Memonitor perubahan status kesehatan
Environtmental Management: Safety

  • Identifikasi kebutuhan keamanan pasien dari fisik, fungsi kognitif dan kebiasaan perilaku pasien.
  • Identifikasi bahaya keselamatan pasien di lingkungan (ex: fisik, biologis, kimia).
  • Hilangkan risiko dari lingkungan jika memungkinkan.
  • Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko dan bahaya.
  • Menyediakan alat adaptif (ex: Alat untuk melangkah dan pegangan tangan) untuk meningkatkan keamanan dari lingkungan.
  • Gunakan alat pelindung (mis. Pegangan samping, pintu tertutup, gerbang) untuk keterbatasan mobilitas fisik.
  • Memberikan pasien nomor telepon darurat (ex: departemen kesehatan terdekat, polisi, dll).
  • Mengajukan dan/atau mengadakan program skrining untuk lingkungan yang berbahaya (ex: timbal, dan radon).
  • Edukasi mengenai risiko tinggi individu dan kelompok tentang risiko lingkungan.

Fall Prevention

  • Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensial untuk jatuh.
  • Identifikasi kebiasaan dan factor risiko yang mempengaruhi untuk jatuh.
  • Cari informasi riwayat jatuh pasien dan keluarga.
  • Identifikasi karakteristik lingkungan yang bisa meningkatkan potensial untuk jatuh.
  • Monitor gaya berjalan, keseimbangan, dan level kelelahan.
  • Tanyakan kepada pasien tentang persepsi keseimbangan, jika diindikasikan.
  • Menyarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien.
  • Latih pasien untuk beradaptasi dan memodifikasi gaya berjalan.
  • Membantu pasien yang mudah goyah dengan berpindah.
  • Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, saat memindahkan pasien.
  • Ajari pasien bagaimana cara jatuh yang aman untuk meminimalkan cedera.
Environtmental Management: Safety

  • Menentukan tingkat safety klien
  • Mencegah klien dari bahaya
  • Mencegah klien jatuh
  • Meningkatkan safety lingkungan untuk menurunkan resiko jatuh
  • Meningkatkan patient safety
  • Membatasi pergerakan klien yang dapat meningkatkan resiko jatuh
  • Mempercepat klien meminta bantuan ketika terjadi jatuh
  • Mengeleminasi factor yang mengancam patient safety
  • Agar klien mengetahui keadaan lingkungan dan factor yang dapat menyebabkan resiko jatuh

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.
  2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
  3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Incoming search terms:

  • askep resiko jatuh

Risiko kerusakan integritas kulit

  • Domain : keamanan/perlindungan
  • Kelas 2 : cedera fisik

DEFINISI: Berisiko mengalami perubahan kulit yang buruk

FAKTOR RISIKO

Eksternal

  • Zat kimia
  • Ekskresi
  • Humiditas
  • Usia yang ekstrem
  • Hipertermia
  • Hipotermia
  • Factor mekanik (mis., shearing force, tekanan, pengekangan)
  • Sekresi
  • Lembab
  • Imobilisasi fisik
  • Radiasi

Internal

  • Perubahan pigmentasi
  • Perubahan turgor
  • Factor perkembangan
  • Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (mis., obesitas, emasiasi)
  • Faktor imunologis
  • Gangguan sirkulasi
  • Gangguan sensasi
  • Kondisi gangguan metabolic
  • Medikasi
  • Factor psikogenetik
  • Tonjolan tulang

 

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, mencegah terjadinya kerusakan pada kulit dan jaringan didalamnya dengan kriteria hasil :

Immobility consequences : physiological

  • Tidak terdapat penekanan (pada skala 5)
  • Tidak menunjukkan adanya kelainan pada status nutrisi (pada skala 5)
  • Tidak menunjukkan adanya kelainan pada kekuatan otot (pada skala 5)
  • Tidak menunjukkan adanya kelainan pada persendian (pada skala 5)
Pressure management

  • Tempatkan klien pada tempat tidur terapi
  • Evaluasi adanya luka pada ektremitas
  • Memonitoring kulit yang memerah dan terjadi kerusakan

Skin care : topical treatment

  • Memijat disekitar area yang mempengaruhi atau dapat menimbulkan luka
  • Menjaga linen agar tetap bersih, kering, dan tidak mengkerut
  • Mobilisasi klien setiap 2 jam
  • Memakaikan emolien pada area yang beresiko
  • Dengan menempatkan klien pada tempat tidur terapi dapat mengurangi penekanan pada bagian seperti kepala dan pantat
  • Dengan evaluasi adanya luka pada ektremitas dapat mengurangi resiko terjadinya luka
  • Dengan memonitoring area kulit yang merah dan terjadi kerusakan untuk mengurangi resiko dekubitus

 

  • Dengan memassage disekitar area yang mempengaruhi akan mengurangi terjadinya kemerahan dan untuk melancarkan aliran darah disekitar area
  • Dengan menjaga linen agar tetap bersih, kering, dan tidak mengkerut agar tidak ada pada penekanan beberapa bagian kulit
  • Dengan memobilisasi klien dapat mengurangi penekanan
  • Dengan menggunakan emolien dapat melembabkan daerah yang kering

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.
  2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
  3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Risiko perdarahan

  • Domain : keamanan/perlindungan
  • Kelas 2 : cedera fisik

DEFINISI: Berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan

FAKTOR RISIKO

  • Aneurisma
  • Sirkumsisi
  • Defisiensi pengetahuan
  • Koagulopati intravaskular diseminata
  • Riwayat jatuh
  • Gangguan gastrointestinal (mis., penyakit ulkus lambung, polip, varises)
  • Gangguan fungsi hati (mis., sirosis, hepatitis)
  • Koagulopati inheren (mis., trombositopenia)
  • Komplikasi pascapartum (mis., atonia uterus, retensi plasenta)
  • Komplikasi terkait kehamilan (mis., plasenta previa, kehamilan mola, solusio plasenta)
  • Trauma
  • Efek samping terkait terapi (mis., pembedahan, pemberian obat, pemberian produk darah defisiensi trombosit, kemoterapi)

 

 

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×60 menit, maka kriteria hasil yang diharapkan adalah risiko perdarahan tidak terjadi dengan kriteria hasil:

Blood Loss Severity

  • Kehilangan darah yang visible
  • Hematuria
  • Hemoptysis
  • Perdarahan per vagina
  • Perdarahan pasca pembedahan
  • Penurunan hemoglobin
  • Penurunan hematocrit
  • Penurunan tekanan darah sistolik
  • Penurunan tekanan darah diastolic
  • Kecemasan
Bleeding reduction

  • Identifikasi faktor yang menyebabkan perdarahan
  • Monitor pasien terhadap syok hemoragik
  • Catat nilai hemoglobin dan hematocrit sebelum dan sesudah kehilangan darah
  • Monitoring status cairan pasien
  • Instruksikan pasien untuk sedikit beraktivitas
  • Monitoring koagulan tubuh pasien

 

Bleeding reduction: antepartum uterus

  • Lihat kembali faktor risiko yang mempengaruhi perdarahan selama proses kelahiran.
  • Monitoring TTV ibu selama proses.
  • Inspeksi perineum untuk melihat adanya perdarahan.

Bleeding reduction: postpartum uterus

  • Lakukan pemeriksaan fundus uteri
  • Evaluasi untuk distensi bladder
  • Observasi karakteristik lochia
  • Adanya peningkatan frekuensi dari pemeriksaan fundus uteri
  • Monitoring TTV setiap 15 menit
  • Berikan terapi oksigen menggunakan masker dengan aliran 6-8 L

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.
  2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
  3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

DOMAIN 13

Domain 13

Pertumbuhan / Perkembangan


 

Kelas 1: Pertumbuhan

Risiko Pertumbuhan Tidak Proporsional (00113)

Keterlambatan Pertumbuhan dan Perkembangan (00111)

Kelas 2: Perkembangan

Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan (00111)

Risiko Keterlambatan perkembangan (00112)

 

 

DAFTAR PUSTAKA

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC

 

DOMAIN 12

Domain 12

Kenyamanan


 

Kelas 1 : Kenyamanan Fisik

Gangguan Rasa Nyaman (00214)

Kesiapan Meningkatkan Rasa Nyaman (00183)

Mual (00134)

Nyeri Akut (00132)

Nyeri Kronis (00133)

Kelas 2 : Kenyamanan Lingkungan

Gangguan Rasa Nyaman (00214)

Kesiapan Meningkatkan Rasa Nyaman (00183)

Kelas 3 : Kenyamanan Sosial

Gangguan Rasa Nyaman (00214)

Kesiapan Meningkatkan Rasa Nyaman (00183)

Isolasi Sosial (00053)

 

DAFTAR PUSTAKA

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC